История болезни для студентов медицинских институтов

Объективный статус - Норма

Пример объективного статуса:

Status praesens communis

DS: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуротомии (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана. Недостаточность аортального и митрального клапанов. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Симптоматическая гипертензия. Сердечная астма. Вторичные бронхит и правосторонний гидроторакс. Пневмофиброз. Кардиальный фиброз печени. Асцит. Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Глазные симптомы Мебиуса, Штельвага, Коккера- отрицательные. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная сниженного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного  163 см, вес 55 кг.

Кожа,  переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

 Кожные покровы бледные, сухие. Отмечается акроцианоз. В гипогастральной области видны участки подкожных кровоизлияний от инъекций гепарина. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Отеков на фоне проводимой терапии нет, одноко, отмечается некоторая пастозность голеней. Сыпь  на коже отсутствует. Цвет лица бледный, facies mitrale. Отмечается умеренный цианоз губ. Ногти в виде часовых стекол. От мечается положительный симптом Квинке. Подкожно жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 1,5 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы слабое, тонус мышц несколько снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Выявляется некоторый гиперкифоз грудного отдела позвоничника. Конфигурация суставов не изменена. В правом плечевом суставе ограничение пассивного и активного движений.

Органы дыхания:

Частота дыхания 23 дыхательных движений в минуту, неритмичное. Тип дыхания грудной. Отмечается инспираторная одышка в покое в положение лежа на спине и стоя, а так же при разговоре. Носовое дыхание не затруднено. Голос приглушен. Форма грудной клетки бочкообразная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Выявляется гиперкифоз грудного отдела позвоничника. Межреберные промежутки слегка расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка повышена, голосовое дрожание равномерное.  При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в базальных отделах особенно справа. При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 5 см, слева 6 см
ширина полей Кренига справа 8 см, слева 10 см

 

Нижние границы легких

Линии Справа Слева
 
Парастернальная 4 м/р -
Среднеключичная 5 м/р -
Передняя подмышечная 5 м/р 6 м/р
Средняя подмышечная 6 м/р 7 м/р
Задняя подмышечная 7 м/р 8 м/р
Лопаточная 9 м/р 9 м/р
Паравертебральная 10 м/р 10 м/р
Подвижность легочного края
Среднеключичная 4 см -
Средняя подмышечная 3 см 5 см
Лопаточная 4 см 4 см

Аускультативно: выслушивается жесткое дыхание по всем точка, особенно справа, слышен звук крепетации в нижних отделах легких, особенно справа, хрипы влажные мелкопузырчатые в нижних отделах правого легкого. Слышен шум трения плевры слева и справо в точках по средним подмышечным линиям.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 50 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. Слева пульс на лучевой артерии слабее по сравнению с правой стороной.
При осмотре области сердца обнаружена эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок высокий, разлитой, мягкий (3 см2 площадью).

Границы относительной тупости сердца

Правая В IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины
Левая В V межреберье слева на 2 см влево от среднеключичной линии
Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая Левый край грудины в IV межреберье
Левая По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя У левого края грудины в IV межреберье

Конфигураци сердца митральная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушивается грубые систалический и диастолический шумы на митральном клапане (в основных точках выслушивания и точке Наунина). Отмечается расщипление второго тона над аортой. При проведении аускультации в положении лежа на спине и на левом боку, шум на митральном клапане имеет наибольшую интенсивность в положении лежа не левом боку, передается в подмышечную область и под лопатку. Кроме того, в положении лежа на спине у больной выслушивается слабый диастолический шум над аортой.

ЧСС 58 уд/мин, артериальное давление 150/100 мм рт. ст.
Частота пульса 50 уд/мин, дефицит пулься 8 уд/мин

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым  налетом, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Зубная формула:
к к к о о о к о |о о о о о о о о
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
о к к  о о о о  | о о о к о о к о

Живот увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсация в эпигастральном углу. В положении лежа- «лягушачий» живот. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края  реберной дуги на 2 см, плотный, резко болезненный. Положительный симптом качелей.
Перкуторно размеры печени по Курлову:   15 / 14 / 11 см.
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Определяется свободная жидкость в небольшом количестве. Положительный симптом флюктуации. Пекуторно: притупление в положении больной стоя внизу живота. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезнена.

Вывод: На основании объективного осмотра можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена: 1) система дыхания: притупление перкуторного звука в базальных отделах особенно справа, ограничение подвижности легочного края, крепитация в нижних отделах легких; 2) система кровообращения: расширение границ сердца влево на 3 см, грубый систолический и диастолический шумы над митральным клапаном, расщипление 2 тона над аортой, аритмия, дефицит пулься 8 уд/мин; 3) органы пищеварения: увеличение размеров печени, ее болезненность при пальпации, асцит; 4) опорно-двигательный аппарат: ограничение активных и пассивных движений в правом плечевом суставе.

История болезни

Внутренние болезни
Стоматология
Психиатрия
Хирургические заболевания
Дерматология и венерология
Инфекционные заболевания
Кардиология
Онкология
Травматология
Урология
Фтизиатрия
Эндокринология
Гематология
Гинекология
Педиатрия

Расшифровка анализов

Общеклинический анализ крови
Группы крови
Свертывающая система крови
Биохимическое исследование крови
Газы крови
Кислотно-основное состояние крови
Лабораторные показатели, используемые при эндокринных заболеваниях

Показатели нормы

Общий анализ крови
Белки плазмы крови
Минеральные компоненты крови
Ферменты крови
Содержимое ионов крови
Микрофлора кишечника
Исследование мочи и функции почек
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Функции внешнего дыхания
Секретообразование в желудке
Функциональные методы обследования
Показатели внешнего дыхания
Дифф. диагностика внутр. заболеваний
Липидный обмен
Коагулограмма
Углеводный обмен
Осм. стойкость эритроцитов, % NaСl